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Technique
opératoire
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Reprise
de cotyle descellé
La reprise chirurgicale consiste tout d'abord
à réaliser l'ablation de la prothèse
descellée et à exciser les tissus
réactionnels granulomateux gorgés de
débris à l'origine de l'ostéolyse. La
réparation des dégâts osseux peut alors
être confiée à des greffes. Cependant,
quel que soit le type de greffon (autogreffe, allogreffe,
substitut), il y a toujours un risque de résorption
osseuse secondaire.
Il est également
possible de confier la réparation osseuse à
l'ostéogenèse, comparable à un cal de
fracture, de tissus osseux vivants, au contact de
prothèses stables. Pour cela, il est
nécessaire d'utiliser des prothèses non
cimentées.
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 Planning préopératoire
Le bilan des lésions est fait sur des
radiographies de bassin de face et de la hanche de face et
en trois quarts alaire et obturateur. Pour plus de
précision, le scanner peut être utile en cas de
doute. Les calques préopératoires permettent,
sur une radiographie à agrandissement connu (1,15 le
plus souvent), de déterminer la taille de la
prothèse cotyloïdienne. Il n'est
pas rare cependant qu'en peropératoire les
dégâts osseux soient plus importants que
prévu, d'autant que l'ablation de la prothèse,
du ciment et des tissus pathologiques peut aggraver les
lésions. Il est donc nécessaire de
prévoir pour l'intervention une gamme de
prothèses permettant de faire face à toutes
les éventualités.
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Voie
d'abord
Toutes les voies d'abord sont possibles :
antérieures, postérieures ou externes. Nous
utilisons pour les reprises de cotyle la voie d'abord
postérieure avec barrette trochantérienne.
Elle facilite l'abord des lésions et permet,
après réparation, de limiter le risque de
luxation postopératoire de la prothèse.
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Voie
d'abord postérieure avec barrette
trochantérienne
En décubitus latéral, l'incision
est longitudinale, centrée sur le grand trochanter.
Après avoir fendu le fascia lata dans le sens des
fibres, on dessine au bistouri électrique la barrette
trochantérienne qui est
désinsérée. Elle est située
à la partie haute et postérieure du grand
trochanter. Le tendon postérieur du moyen fessier et
la partie supérieure des pelvitrochantériens
s'y insèrent. Pour permettre une
ostéosynthèse solide, il est nécessaire
que ce fragment osseux soit suffisamment volumineux. Il doit
faire 1,5 à 2 cm d'épaisseur, et 3 à 4
cm de longueur. Le trait longitudinal est
réalisé à la scie oscillante. Le trait
transversal est inférieur et effectué soit
avec une scie oscillante à lame étroite, soit
au ciseau frappé. Une petite obliquité du
trait inférieur, réalisant un angle
fermé avec le trait longitudinal, permet un meilleur
encastrement de la barrette après
ostéosynthèse. Dans le prolongement du trait
longitudinal, le tendon postérieur du moyen fessier
est dissocié sur une hauteur de 1 cm. Le muscle
carré crural, inséré dans la partie
inférieure du massif trochantérien, est
sectionné au ras du fémur, comme
habituellement. La longueur de la barrette ne dépasse
pas 3 à 4 cm et n'emporte donc pas l'insertion du
carré crural. Si l'on prolonge cette barrette dans
cette zone, on fragilise la partie postérieure du col
fémoral , ce qui n'est pas souhaitable. La barrette
est écartée du fémur à l'aide
d'un ciseau frappé ou d'un écarteur de Homann,
ce qui permet d'inciser longitudinalement la capsule au
bistouri, depuis son insertion sur le fémur jusqu'au
rebord cotyloïdien. L'écarteur de Homann est
placé alors en arrière du cotyle, permettant
une vision sur l'articulation et protégeant la
barrette trochantérienne et les
pelvitrochantériens lors de la luxation de la hanche
qui s'effectue selon la technique habituelle, en portant le
membre inférieur en flexion-adduction-rotation
interne. L'abord du cotyle est facilité par la
résection du rebord postérieur du grand
trochanter qui constitue un élément
gênant la vision habituellement. En fin
d'intervention, la réinsertion de la barrette et des
tendons qui s'y insèrent est réalisée
à l'aide d'un système
d'ostéosynthèse par fils métalliques,
vis ou tige métallique spéciale. Cette tige se
termine par une ancre à son extrémité
proximale et par un système de fixation distale peu
encombrant, enfoui dans le vaste externe.
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Ablation de la prothèse
cotyloïdienne et des tissus
dégradés
La cupule cotyloïdienne descellée
est habituellement facile à enlever.
Après ablation de la cupule, un
nettoyage soigneux de la cavité cotyloïdienne
est réalisé.
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Mise
en place de la prothèse cotyloïdienne
Il faut tout d'abord repérer
l'emplacement du trou obturateur. Le tissu fibreux
inférieur a été excisé, ceci
étant nécessaire pour repérer le vide
sous-jacent correspondant au trou obturateur. La
prothèse cotyloïdienne doit être
placée juste au-dessus de ce repère pour
éviter une ascension du centre de rotation de la
hanche. On procède au fraisage de la cavité
cotyloïdienne en commençant avec une fraise de
petit calibre. Ce fraisage doit être très
prudent et économique. Il a pour but d'aviver l'os
acétabulaire scléreux pour obtenir une surface
osseuse saignante et vivante. Il permet aussi de redonner
une forme hémisphérique au cotyle et de
déterminer le diamètre de la
cavité.
La technique dépend
alors de l'importance des dégâts : Stades
de la SOFCOT 1 2 3
4
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Stade
1 (capital osseux correct)
La technique est comparable à une
implantation de première intention : le calibre de la
fraise est augmenté jusqu'à ce qu'elle
remplisse la cavité cotyloïdienne et soit stable
dans tous les plans. Le diamètre de la
dernière fraise détermine le diamètre
de l'acétabulum. Pour obtenir une stabilité
à l'impaction, il est recommandé de rechercher
un effet press
fit en utilisant une cupule de
diamètre de 2 mm supérieur au dernier
fraisage.
Stade 2
(cotyle continu fragile voire pellucide +- trou au
fond)
A ce stade, la cavité est agrandie et il
est nécessaire d'utiliser des cupules de grande
taille pour obtenir un appui périphérique
direct sur l'os resté vivant sur le pourtour
cotyloïdien. L'important pour la tenue de la cupule
impactée, c'est la continuité osseuse au
pourtour du cotyle ; elle s'appuie sur le toit, les colonnes
antérieure et postérieure, et sur la marge
inférieure. Celle-ci est particulièrement
importante et la cupule doit être bien
appliquée à cet endroit pour éviter une
protrusion. L'existence d'un defect au fond de la
cavité cotyloïdienne ne pose pas de
problème si ce pourtour est continu.
On augmente le calibre des fraises
jusqu'à obtenir un remplissage de la cavité.
Lorsque celle-ci est ovale, le plus souvent à plus
grand diamètre vertical, le fraisage
hémisphérique agrandit le diamètre
antéropostérieur, ce qui habituellement ne
nuit pas à la stabilité.La plus grande fraise
stable dans tous les plans détermine le
diamètre du cotyle. La cupule d'une taille
supérieure de 2 mm à ce diamètre est
impactée.
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Pas de greffes
osseuses
Au stade 2, les greffes ne sont habituellement
pas nécessaires. Les géodes disparaissent
grâce à l'ostéogenèse ce qui
évite l'aléa des greffes dont la
résorption est possible. Elle permet la
reconstruction d'une paroi continue cotyloïdienne
d'épaisseur faible mais de trophicité
satisfaisante, avec disparition des géodes. La large
surface de contact prothèse-os , obtenue grâce
aux cupules de grande taille, permet une large
répartition des contraintes qui peut éviter la
protrusion à long terme.
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Stade
3 (Disparitionde deux parois)
A ce stade, l'utilisation de cupules
impactées est possible. Le toit du cotyle, même
très altéré, ne disparaît jamais
complètement, et il y a toujours de l'os en haut dans
l'épaissseur de l'os iliaque. La marge
inférieure est également présente. La
disparition de deux parois concerne habituellement les
parois antérieure et postérieure. Dans la
plupart des cas, malgré la destruction des parois, il
persiste de l'os vivant dans l'épaisseur des colonnes
en avant et en arrière du defect du fond. L'objectif
est d'appuyer la cupule sur cet anneau osseux
conservé. On fraise pour redonner, comme
précédemment , une forme
hémisphérique à cette grande
cavité, et l'on fixe par des vis iliaques la plus
grande cupule possible. Pour cela, de très grandes
cupules, jusqu'à 74 mm de diamètre, sont
utilisées. La stabilité primaire est obtenue
par vissage, puis les parois antérieure et
postérieure sont reconstruites par greffes
(autogreffes, os lyophilisé ou substituts osseux).
Ces greffes apposées à la cupule n'ont aucun
rôle mécanique immédiat.
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Centre de rotation de la
hanche
L'utilisation de grandes cupules
entraîne-t-elle une ascension du centre de la hanche?
Schutzer et Harris ont montré que les
résultats fonctionnels étaient satisfaisants.
Dans notre expérience, nous avons constaté que
l'ostéolyse s'étend habituellement vers le bas
(marge inférieure), comme vers le haut (toit) ; le
centre de rotation de la hanche n'est donc que peu
modifié.
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Résultat
à 5 ans
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Stade
4 (disparition de plus de deux parois et/ou
fracture)
Au stade de très grande destruction, la
reconstruction par armature de soutien et greffe osseuse est
obligatoire.
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Bienvenue - Les
différents Atlas - Stabilité
primaire -
Stabilité
de l'insert -
Epaisseur
de l'insert -
Stabilité
secondaire -
Alumine/Alumine - Analyse
des explants -
Low-friction - Technique
opératoire -
Données
cliniques -
L'exigence
de qualité -
Le
concepteur -
Contact - Distribution
Internationale
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