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Le cotyle
ATLAS® et la «low friction»
L'observation des cotyles
Atlas® depuis 1987 nous a apporté quelques
certitudes :
- l'intérêt de
l'élasticité de la cupule pour obtenir une
stabilité à l'impaction,
- l'excellente stabilité de
l'insert Atlas®
prouvée par la clinique et l'étude des
explants 1 ,
- l'utilité de
l'hydroxyapatite pour obtenir une adhérence
osseuse rapide, complète et durable,
- l'importance capitale d'une
épaisseur au moins égale à 10 mm de
polyéthyléne.
Nos séries à plus de 10 ans de
recul ont un taux de survie proche de 100% et les
ostéolyses étaient exceptionnelles au
fémur et absentes au cotyle. Cette expérience
contraste avec certaines publications décrivant des
ostéolyses rapides et fréquentes avec des
cotyles metal-back(3).
A notre avis, si les facteurs favorables
énumérés ont joué un rôle,
ces excellents résultats à long terme ont
été obtenus également grâce
à la " low friction ".
  AVANTAGES DES
TETES DE 22,2
La supériorité des
résultats à long terme des prothèses
cimentées de Charnley par rapport aux autres
prothèses a été largement
démontrée et commentée. C'est que les
têtes de petit calibre apportent des avantages
incontestables : Diminution du volume de débris
d'usure et épaisseur de polyéthylène.
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1) Le volume (V) de débris de
polyéthylène libérés
dépend directement du volume de la tête : V = U
P R2 où U est l'usure linéaire et R le rayon
de la tête. Ainsi pour une usure linéaire
identique le volume est 2 fois plus important pour une 32 mm
que pour une 22,2 mm (low friction). La tête de 28mm,
suivant cette loi physique immuable, libère un volume
intermédiaire.
2) L'augmentation de l'épaisseur de
polyéthylène liée à
l'utilisation de têtes de 22,2mm est surtout sensible
pour les diamètres de cupule inférieurs
à 54mm. Une épaisseur de
polyéthylène d'au moins 10mm permet
d'éviter que le fluage parvienne à la surface
externe de l'insert2 . On
évite ainsi la détérioration de
l'insert par microfretting entre cet insert et le metal
back.
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Pour nous, pour cette raison, l'utilisation de
têtes de 22,2mm est indispensable pour les cupules de
moins de 54mm à insert de polyéthylène
(Les nouveaux couples de friction alumine-alumine
échappent évidemment à ce principe et
les têtes de 28mm sont alors utilisables).
INCONVENIENTS DES TETES DE 22,2
Certains chirurgiens ont cru apporter une
amélioration à la prothèse de Charnley
en augmentant le diamètre de la tête
fémorale sous prétexte de diminuer le risque
de luxation. Ce raisonnement a abouti à des
ostéolyses précoces sans réellement
régler la question de la stabilité. Huten dans
sa Conférence d'Enseignement 4 a bien montré que si, en
théorie, les têtes de plus grand
diamètre sont moins luxables, les taux de luxation
les plus bas ont été décrits dans les
séries aux têtes de 22,2mm. L'expérience
de la Mayo Clinic sur 10.500 PTH publiée par Woo
5 a conclu à des taux de luxation
indépendants du diamètre de la tête (
2,9% avec les 22,2mm, 4,7% avec les 28 et 3,3% avec les 32).
Aucune étude scientifique n'a conclu, en pratique,
à une diminution du taux de luxation grâce
à l'utilisation de têtes de grand calibre.
C'est que la question du diamètre de la tête
n'est pas essentielle et que de nombreux autres facteurs
liés à la voie d'abord, à la technique
opératoire, au bras de levier des fessiers sont bien
plus importants. Vouloir pallier aux défauts
techniques et de voie d'abord en augmentant le calibre de la
tête est non seulement un leurre mais aussi une
démarche dangereuse exposant aux inconvénients
majeurs d'augmentation du volume de débris et du
risque de détérioration de l'insert par
épaisseur insuffisante de polyéthylène.
Il ne faut pas, à notre avis, chercher
ailleurs les différences de résultats à
long terme entre notre expérience et celle des
séries péjoratives de cotyles metal-back. Pour
l' Atlas® comme
pour toute prothèse, ne pas respecter ces grands
principes exposerait à long terme à des
résultats imparfaits.
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