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Douleurs et prothèses totales de hanche

RESUME :

Ce travail a été réalisé par une équipe pluridisciplinaire constituée de médecins physiques, rhumatologues, neurologues et chirurgiens. Ont été examinés sous l'angle de la douleur 534 porteurs de prothèse totale de hanche de février 1996 à février 1997. Il s'agissait de 318 femmes et de 216 hommes avec un âge moyen de 68 ans. Les délais postopératoires étaient très variables allant de un mois à plus de dix ans.

Par définition, les auteurs ont considéré comme douleur de hanche toute douleur située entre l'aile iliaque et le genou. L'interrogatoire a permis d'en déterminer les différentes caractéristiques : l'intensité, le siège, le type, le rythme et les facteurs déclenchants, caractéristiques qui nous ont orienté dans le diagnostic étiologique. L'examen clinique programmé a recherché les points douloureux cutanés, musculaires, tendineux et ligamentaires.

Les douleurs de hanche d'origine lombaire ont été particulièrement étudiées : douleurs irradiées d'origine lombaire basse c'est-à-dire -L4 - L5 - S1 et surtout souffrance de la charnière dorsolombaire. Cette charnière peut déterminer des douleurs irradiées à la fesse, à la cuisse ou dans la région inguinale par souffrance des branches postérieures ou antérieures de D12 et L1. Ces douleurs irradiées ne s'accompagnent pas habituellement de lombalgies et semblent être des douleurs isolées de hanche. C'est l'existence de cellulalgies, la sensation de brûlure, la douleur à la pression latérale des épineuses de D12 - L1, le sujet étant penché en avant, qui permet de faire le diagnostic.v

A la lumière de cette approche, les auteurs ont constaté que 71 % des malades n'avaient pas ou très peu de douleur, 21 % des douleurs modérées et 8 % des douleurs intenses. Les douleurs siégeaient à la fesse le plus souvent ou dans la région trochantérienne ou à la cicatrice, plus rarement à la cuisse ou dans la région inguinale. La prothèse, elle-même, était rarement en cause puisque sur les 534 malades nous avons constaté 19 descellements responsables de 12 % des douleurs. Ces descellements étaient parfois très douloureux, 9 cas, parfois très peu ou même pas du tout douloureux. Il n'y avait pas de corrélation entre le descellement et la douleur. Au contraire, la corrélation douleur de hanche-pathologie lombaire a été établie de façon certaine. La douleur moyenne de hanche était croissante en fonction des lombalgies : en moyenne à 1,1 pour les non-lombalgiques, à 2,5 pour les lombalgiques modérés et à 3,3 pour les lombalgiques intenses. On constatait une progression des lombalgies en fonction des douleurs de la hanche : 38 % des lombalgies dans le groupe peu ou pas douloureux à la hanche, 54 % de lombalgies dans le groupe douleurs modérées de hanche et 80 % de lombalgies dans le groupe douleurs de hanche intenses.

En matière de douleur associée à une prothèse de hanche, il existe un double piège : attribuer à tort la douleur à la prothèse ou, au contraire, passer à côté d'une cause prothétique. Il ne faut pas réopérer une prothèse sans de solides arguments, des douleurs inexpliquées ne justifient pas une réintervention. A l'inverse on ne peut admettre l'origine périarticulaire d'une douleur qu'après avoir éliminé avec certitude un problème de prothèse.

La douleur est multifactorielle, elle bénéficie d'une prise en charge multidisciplinaire.

SUMMARY : A multidisciplinary staff examined 534 patients with a hip joint replacement. There were 318 females and 216 males (mean age : 68 y.). The joint hab been replaced from one month to more than ten years previous to the examination.

Different types of radiating pains were found, specially of lumbar (L4L5S1) or of thoraco-lumbar (T12L1) origin. 71 % had little complains, 21 % had moderate, and 8 % severe pain. A loosening of the implant was present in 19 % but was related to pain in only 12 %. A close scrutiny of symptoms dan signs is necessry before concluding that the implant is the causative factor.

INTRODUCTION

Lorsque nous revoyons nos malades porteurs d'une prothèse totale de hanche, ils se plaignent parfois de douleurs. Ces douleurs sont-elles liées à un problème prothétique ? à la voie d'abord ? sont-elles péri-articulaires, musculaires ou tendineuses ? sont-elles neuropathiques ? S'agit-il d'une douleur projetée du rachis lombaire ?

L'IASP (International Association for Study of Pain) définit la douleur comme une << expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion >>. C'est dire la complexité de la douleur constituée non seulement de sollicitations nociceptives mais également influencée par des composantes cognitives, affectives et comportementales qui expliquent les différences de sensibilité.

Pour mieux comprendre ces différentes composantes, et tenter de répondre à ces questions, nous avons constitué un groupe de travail associant chirurgien orhtopédiste, rééducateurs, rhumatologues, neurologues, médecins de la douleur et statisticiens. Nous avons interrogé et examiné 534 porteurs de prothèse totale de hanche sous l'angle de la douleur.

Par définition, nous considérerons comme douleur de hanche toute douleur située entre l'aile iliaque et le genou.

MATERIEL ET METHODE

Cinq cent trente-quatre malades ont été étudié du 10 février 1996 au 6 février 1997. Il s'agissait de 318 femmes (60 %) et de 216 hommes (40 %).

1. les bilans étaient réalisés lors de contrôles systématiques postopératoire.

L'âge moyen était de 68 ans (31 à 93 ans). La prothèse fémorale était de différents types cimentées (132 Müller, 41 Zébra, 37 Lydéric...) ou non cimentées (184 PSM, 103 Esop...). La prothèse cotyloïdienne était cimentée (Müller) ou non cimentée (Weil, Atlas®...).

La douleur fut recherchée avec soin : certains malades qui déclaraient ne pas souffrir à un interrogatoire superficiel, reconnaissaient ensuite éprouver une douleur peu importante. La douleur maximale ressentie dans la semaine précédant la consultation fut évaluée selon l'intensité, le siège, le type, le rythme, les facteurs déclenchants selon un questionnaire prérédigé.

L'intensité : Nous avons utilisé l'échelle visuelle analogique EVA, autoévaluation effectuée par le malade (1). Pour les résultats nous avons déterminé des groupes en considérant que 0 ne correspond à aucune douleur, 1 et 2 à une sensation de gêne, à une << présence >>, 3, 4 et 5 à une douleur modérée, et de 6 à 10 à une douleur intense.

Le siège : Le malade décrivait des douleurs situées dans la cicatrice, dans la région trochantérienne, dans la fesse, dans la cuisse, dans la région inguinale, au niveau des adducteurs, à l'ischion ou au genou.

Le type : Il pouvait s'agir de brûlures, d'élancements, de tiraillements, de coups de couteau, de douleurs sourdes...

Le rythme : Elles étaient rares, quotidiennes, permanentes, ou paroxystiques.

Les facteurs déclenchants : Il pouvait s'agir de douleur au dérouillage, à la marche, à la fatigue, au changement de position, en particulier au passage de la position assise à la position debout, en station couchée ou assise...

Rappelons les caractéristiques générales des différents types de douleurs :

- Une douleur inflammatoire est variable sur un fond douloureux permanent à recrudescence nocturne.

- Une douleur mécanique est provoquée par la mobilisation et la marche.

- Une douleur neuropathique est souvent à type de brûlure permanente avec des paroxysmes ; elle s'accompagne volontiers de dysesthésies.

Nous avons palpé la cicatrice opératoire à la recherche de douleurs ou de paresthésies. Les allodynies (hypersensibilités cutanées) furent recherchées de part et d'autre de la cicatrice en réalisant un frottement léger. Nous avons recherché, par pression profonde, les points douloureux au grand trochanter, au petit fessier en avant de l'éventail fessier, au moyen fessier au milieu ou au grand fessier en arrière, que ce soit à leur insertion sur le grand trochanter, dans leur milieu ou en haut à leur insertion sur la crête iliaque. Un cordon dur et douloureux a été recherché dans ces muscles ainsi qu'entre grand trochanter et sacrum à la recherche d'une souffrance du pyramidal. Nous avons noté si ces points douloureux musculaires déclenchaient des douleurs irradiées bien décrites par Travell (11). Le défaut d'extension de la hanche favorisant l'hyperlordose et les lombalgies a été noté.

Nous avons recherché l'association à des douleurs lombaires, à des douleurs radiculaires. La lombalgie fut évaluée selon une échelle verbale simple (EVS) en quatre stades : légère, modérée, importante, intense. L'examen du rachis lombaire a recherché une raideur, des points douloureux à la pression des épineuses, de la crête iliaque, des signes de souffrance discale, des signes disco-radiculaires. Nous avons systématiquement noté les cellulalgies, par la manoeuvre du << pincé - roulé >>, bien décrite par Maigne (8) (épaississement douloureux cutané et sous-cutané dans les lombes, dans la fesse, ou dans la région trochantérienne). Un examen neurologique succint recherchait des troubles sensitifs, moteurs, ou des réflexes.

Une radiographie de bassin de face et de la hanche de face et de profil fut réalisée systématiquement. Un bilan biologique, scintigraphique ou électromyographique fut effectué à la demande.

Au terme de ce bilan, nous avons individualisé quatre grandes causes de douleur de hanche :

- la prothèse,

- la voie d'abord,

- les muscles,

- le rachis lombaire.

LA DOULEUR EST LIEE A UN PROBLEME DE PROTHESE

La prothèse peut donner des douleurs pour cinq raisons :

- infection,

- descellement,

- réactions inflammatoires intenses aux débris d'usure,

- inadaptation prothèse-os,

- algodystrophie.

Infection

Le résultat fonctionnel n'a jamais été très bon. Les suites opératoires ont été bien souvent marquées par des signes infectieux, hyperthermie, rougeur cicatricielle.

Les douleurs siègent dans la région cicatricielle, parfois également à la fesse ou à la cuisse. Elles augmentent à la mobilisation de la hanche. Il n'y a pas toujours d'hyperthermie, il n'y a pas toujours de signes radiographiques, cependant l'existence d'une réaction périostée est caractéristique d'une infection. A un stade avancé, on voit des images d'ostéolyse.

Le bilan biologique montre habituellement une accélération de la vitesse de sédimentation et de la C réactive protéine.

La scintigraphie montre une hyperfixation globale. Eventuellement, une scintigraphie aux leucocytes marqués peut être nécessaire. C'est en fait la ponction de hanche qui permet de faire le diagnostic en ramenant un liquide trouble et des germes à la bactériologie.

Cependant certains descellements, survenant dans les quelques années qui suivent la mise en place de la prothèse, peuvent faire suspecter une infection très lente qui ne donne aucun signe clinique, ni radiographique, ni biologique.

Descellement de la prothèse

Que la prothèse soit cimentée ou non cimentée, le tableau clinique est assez comparable : Douleurs en station unipodale et à la marche, majorées au passage de la station assise à la station debout, plutôt fessières ou inguinales du côté cotyloïdien, douleurs de cuisse du côté fémoral.

La mobilisation de la hanche entraîne des douleurs de cuisse, en particulier dans les mouvements de rotation en cas de descellement d'une prothèse fémorale.

La radiographie montre des signes de désolidarisation os-implant :

- Les liserés :

L'existence d'un liseré continu, très étendu au niveau cotyloïdien ou fémoral, signe le descellement. Cependant, un liseré limité n'a pas de valeur péjorative.

- La mobilisation :

L'étude attentive et comparative des radiographies postopératoires et au plus grand recul, permet de constater une mobilisation, parfois peu importante, qui signe le descellement.

Grandes réactions d'ostéolyse aux débris d'usure

Les descellements sont le plus souvent liés à une ostéolyse par réaction aux débris d'usure, polyéthylène, ciment, métal. Ces géodes macrophagiques sont parfois visibles au stade du descellement, elles participent à l'ostéolyse périprothétique.

Dans les cas de grandes réactions aux débris d'usure, en particulier dans les grandes métalloses, on peut voir des douleurs importantes avant même le stade de descellement.

Malheureusement, dans les formes d'évolution lente ces ostéolyses prothétiques ne sont pas douloureuses, c'est bien la raison pour laquelle on voit se présenter à la consultation des malades présentant de considérables destructions osseuses périprothétiques développées sournoisement depuis de nombreuses années et nécessitant de grandes reconstructions. Cela confirme la nécessité de surveiller systématiquement les prothèses totales de hanche avec des radiographies tous les deux à trois ans même en l'absence de toute gêne fonctionnelle.

Cela souligne l'absence de fiabilité de la douleur quant à la surveillance d'une prothèse totale de hanche : une prothèse indolore est peut-être une prothèse qui détruit le capital osseux périprothétique ; à l'inverse comme nous l'avons vu, une douleur n'est pas forcément le reflet d'un problème prothétique.

Inadaptations prothèse-os

S'il est rare qu'il existe une inadaptation de la prothèse au cotyle, comme on a pu le rencontrer avec les anneaux vissés qui débordaient largement en avant et donnaient souvent des conflits avec le psoas, l'inadaptation prothèse fémorale-fémur était très fréquente avec les prothèses sans ciment à tige longue et à fixation diaphysaire. Ces prothèses entraînaient des douleurs de cuisse dès les premières semaines, douleurs le plus souvent antérieuresou externes à la marche. Elles s'accompagnaient fréquemment à la radiographie d'un épaississement des corticales autour de la tige fémorale en diaphyse et à la scintigraphie d'une hyperfixation à cet endroit. L'utilisation depuis près de dix ans de prothèses à fixation métaphysaire sans fixation distale a fait disparaître ces douleurs d'inadaptation que certains chirurgiens qualifiaient de << douleurs d'adaptation >>.

L'algodystrophie 

L'algodystrophie de hanche existe, nous l'avons rencontrée dans sept cas authentifiés ; les douleurs étaient peu importantes, elles s'accompagnaient d'images pommelées fémorales à la radiographie et d'une hyperfixation régionale précoce à la scintigraphie. La conservation d'une canne fut la seule mesure prescrite. Elles guérirent toutes sans séquelles en trois mois.

LA DOULEUR PERI - ARTICULAIRE EST LIEE A LA VOIE D'ABORD

Quelle que soit la voie d'abord de la hanche : antérieure, externe ou postérieure, elle est fréquemment à l'origine de douleurs. Les douleurs siègent dans la région opératoire le plus souvent dans la région trochantérienne, elles surviennent surtout à la marche et au dérouillage. La palpation de la région trochantérienne déclenche la douleur en avant du grand trochanter pour les voies antérieures, en arrière du grand trochanter pour les voies postérieures, sur le grand trochanter pour les trochantérotomies.

La radiographie peut montrer la pseudarthrose d'une trochantérotomie ou d'une barrette trochantérienne ou des ossifications péri-articulaires.

Il faut en effet rapprocher de ces douleurs liées à la voie d'abord les ossifications péri-articulaires situées dans les muscles, en particulier dans les fessiers. Ces ossifications surviennent très rapidement dans le mois qui suit l'intervention. Elles sont variables d'un malade à l'autre, dépendent du terrain mais également de l'importance de l'hématome et des lésions tissulaires occasionnées par le geste opératoire. Ces ossifications péri-articulaires donnent parfois des enraidissements mais il n'est pas rare de voir d'importantes ossifications ne donner aucun enraidissement. Ces ossifications peuvent être douloureuses et ceci de façon durable. Dans ce cas, la douleur persiste dans la région des fessiers. Elle s'accompagne à la scintigraphie d'une hyperfixation.

Le traitement préventif par des anti-inflammatoires est assez efficace. Dans les cas à haut risque (antécédents personnels ou familiaux) une radiothérapie anti-inflammatoire précoce nous a parfois permis d'obtenir des résultats spectaculaires.

LA DOULEUR PERI-ARTICULAIRE EST LIEE A UN PROBLEME MUSCULAIRE

L'examen systématique muscle par muscle découvre les localisation suivantes :

- les adducteurs 

La douleur dans les adducteurs est fréquente dans les mois qui suivent la mise en place de la prothèse, elle est exceptionnelle après un an. Elle s'accompagne souvent d'une corde musculo-tendineuse palpable qui semble plus fréquente quand il existait un adductum de hanche préopératoire.

- les fessiers

Constituent la plus grande part des douleurs péri-articulaires de hanche. Elles surviennent à la marche, à la station debout, au passage de la station assise à la station debout. Elles sont réveillées à la pression des muscles fessiers soit à leur insertion en haut sur l'aile iliaque soit dans leur masse musculaire soit au niveau de l'insertion trochantérienne.

En avant de l'auvent fessier elles sont rattachées au petit fessier, dans la partie médiane au moyen fessier et en arrière au grand fessier. Travell (11) et Maigne (8) ont montré que ces points douloureux musculaires s'accompagnaient de cordons palpables dans les muscles. Nous n'avons pas retrouvé les irradiations décrites par Travell : moyen fessier dans la fesse grand fessier à la partie postérieure de la cuisse, petit fessier à la face externe de la cuisse et de la jambe à la pression des points musculaires douloureux appelés alors points gâchette ou trigger points.

- le muscle pyramidal

Les rotateurs externes ou pelvi-trochantériens peuvent également être douloureux, en particulier, le pyramidal. Il a été décrit des syndromes du pyramidal tant par les rééducateurs que les rhumatologues et les chirurgiens (5, 6). Ils se caractérisent par une douleur profonde de la fesse qui irradie à la face postérieure de la cuisse réalisant une pseudo-sciatalgie. Il arrive parfois chez des sujets maigres que l'on sente cette corde douloureuse tout à fait caractéristique tendue entre le grand trochanter et le sacrum. Chez les sujets plus adipeux l'examen est facilité en décubitus latéral en mettant la cuisse en flexion à 90 ° et en réalisant une rotation interne de la hanche. Un point douloureux précis au bord latéral de S2 apporte un argument supplémentaire. La fréquence du syndrome pyramidal est sous-évaluée car non recherchée.

- les ischio-jambiers

Il arrive que les malades se plaignent de douleurs postérieures de cuisse et d'une douleur caractéristique à l'insertion des ischio-jambiers sur l'ischion. Cette douleur survient à la marche et surtout en station assise. La pression sur le tendon des ischi-jambiers à l'ischion donne une douleur caractéristique.

Toutes ces douleurs musculaires peuvent être la conséquence de l'acte opératoire ou la persistance de contractures qui existaient avant l'intervention ; elles peuvent être améliorées par une rééducation avec étirement et des massages profonds (3). Elles peuvent aussi être liées à des problèmes rachidiens sus-jascents qui nécessitent des traitements spécifiques.

On peut rapprocher de ces douleurs musculaires les douleurs tendineuses et ligamentaires.

- Le fascia lata

Une douleur à la marche à la face externe de la cuisse au tiers moyen et irradiant vers le tubercule de Gerdy évoque une souffrance du fascia lata. Un poin
t douloureux exquis est retrouvé. Une infiltration à la xylocaïne fait disparaître la douleur ce qui signe le diagnostic.

- Les ligaments sacro-iliaques

Leur souffrance entraîne des douleurs de la fesse avec parfois une irradiation à la face postérieure de cuisse etde jambe. La mobilisation de la sacro-iliaque est douloureuse.

- Le syndrome ilio-lombaire

Il est caractérisé par une douleur lombaire basse irradiant à la fesse, le plus souvent en arrière. A la pression du quart interne de la crête iliaque au dessus et en dedans de l'épine iliaque postéro-supérieure on déclenche un point douloureux précis avec irradiation. Il n'y a par ailleurs aucun signe de sciatalgie vraie, en particulier la manoeuvre de Lasègue est négative.

Cette lésion des ligaments ilio-lombaires le plus souvent inflammatoire peut avoir précédé l'intervention ou être apparue secondairement. Elle est traitée par rééducation, éventuellement par infiltration.

LES DOULEURS IRRADIEES DU RACHIS LOMBAIRE

L'origine lombaire des douleurs de hanche peut être difficile à suspecter lorsqu'il n'y a pas de lombalgies. Il peut s'agir de douleurs irradiées d'origine lombaire basse ou haute.

Certaines sciatalgies tronquées peuvent entraîner des douleurs limitées à la fesse (S1) ou à la région trochantérienne (L5). On recherche une attitude antalgique, cassure ou inflexion latérale, douleur interépineuse élective, réveil de la douleur spontanée par la manoeuvre de Lasègue. De même les cruralgies peuvent ne pas être typiques, on recherche la sensation de brûlure, les signes de souffrance lombaire, la douleur à l'hyper-extension de hanche, un déficit quadricipital, une abolition du réflexe rotulien.

L'origine haute par souffrance de la charnière dorso-lombaire est moins bien connue et pourtant fréquente. La branche antérieure de L1, à la sortie du foramen, se dirige en bas et en dehors, contourne le flanc puis la crête iliaque et se divise en deux branches, l'une aboutissant à la région inguinale, l'autre dans la région trochantérienne. La souffrance des branches antérieures de D12 L1 entraîne souvent peu de lombalgies, et peut être à l'origine de douleurs inguinales ou trochantériennes dont l'étiologie lombaire n'est pas évidente. La douleur est volontiers à type de brûlure intense et rebelle, le << palpé-roulé >> retrouve une cellullalgie dans le territoire douloureux et la douleur à la pression de l'épineuse de D12 évoque le diagnostic.

La radio montre parfois un pincement discal inconstant. Une infiltration à la xylocaïne latéralement à L1 permet de faire disparaître la douleur projetée ce qui constitueun test diagnostic.

La souffrance des branches postérieures de D12-L1 entraîne un tableau différent décrit par Maigne. Les douleurs irradiées siègent dans la fesse, à type de brûlure, elles sont souvent anciennes et méconnues car les lombalgies sont rares et n'attirent pas l'attention vers le rachis ; on palpe des cellulalgies à la partie postérieure de la fesse et des cordons douloureux musculaires ; il s'y associe des douleurs à la pression de la crête iliaque. Le malade penché en avant est couché en travers de la table, la pression latérale des apophyses épineuses de D12-L1 déclenche des douleurs caractéristiques. Dues à un dérangement des articulaires postérieures ces douleurs cèdent facilement à des infiltrations ou à des manipulation, ce qui permet de confirmer le diagnostic.

Au total, quand les branches de D12-L1 souffrent, on peut avoir des douleurs fessières, inguinales ou trochantériennes. Quand ces douleurs existent sans cause locale évidente, l'examen du rachis dorso-lombaire s'impose.

Les douleurs projetées des arthroses interapophysaires postérieures ont les même caractéristiques. Elles s'accompagnent de cellulalgies de topographie variable latéro vertébrales ou fessières ou trochantériennes. Elles s'accompagnent également de cordons musculaires douloureux. Comme toute douleur projetée, cette douleur peut ne pas s'accompagner de lombalgies ; ce qui peut faire penser au malade que cette douleur de hanche ne peut pas venir des lombes. L'examen du rachis objective bien souvent une raideur non obligatoire. La radiographie standard montre une arthrose postérieure qualifiée de banale. La participation d'un déséquilibre sympathique est probablement plus fréquente que l'on pense. Il convient de rechercher des troubles vasomoteurs, de comparer sur les deux membres inférieurs la coloration des téguments, la chaleur ou la froideur des fesses et des membres inférieurs.

Le canal lombaire étroit (CLE) pose des problèmes particuliers avant l'intervention car il est possible de confondre ces douleurs avec celles d'une coxarthrose. C'est là aussi sur la clinique que repose le diagnostic. La pseudoclaudication intermittente caractéristique par ses radiculalgies après un court périmètre de marche cédant après quelques minutes de repos, l'attitude penchée en avant sont très évocatrices. Parfois les radiculalgies sont moins caractéristiques. La douleur à l'extension lombaire, la radiographie permettent de rectifier le diagnostic.

LA DOULEUR ET SES DIFFERENTES DIMENSIONS : nociceptive, émotionnelle, cognitive, comportementale

Il n'y a pas de parallélisme anatomo-clinique entre l'importance de la lésion et l'intensité de la douleur perçue.

Le cheminement de l'influx nociceptif à travers le système nerveux de la périphérie jusqu'au cerveau n'est pas linéaire ; il subit différentes modulations au niveau de la moelle épinière de nature segmentaire ou supra-segmentaire venant du tronc cérébral ou de l'encéphale. Le plus connu de ces contrôles décrit en 1965 par Wall et Melzack (9), est au niveau de la corne postérieure de la moelle appelé << Gate control >> ou << théorie de la porte >> : les fibres de gros calibres qui véhiculent la sensibilité tactile inhibent le passage de l'influx venant des fibres de petit calibre véhiculant le message douloureux. Cette découverte a été à l'origine de la neurostimulation comme traitement de la douleur. Il a été découvert récemment des voies anatomiques entre les centres hypocampiques qui sont le siège de la mémoire, les circuits lymbiques qui sont le siège de l'émotion et les faisceaux spinothalamiques qui véhiculent la nociception. La douleur ressentie est donc bien une intégration de différentes informations qui parviennent à notre cerveau . Les différentes modulations de l'influx nociceptif sont variables avec le temps chez un même individu et variables d'un individu à l'autre.

La composante affective et émotionnelle exprime la connotation désagréable et pénible qui est rattachée à la perception douloureuse. Cette composante peut se prolonger à des états affectifs plus différenciés tels que l'anxiété ou la dépression. Son évaluation doit comprendre l'évaluation systématique de l'humeur. La dépression peut expliquer la résistance aux autres thérapeutiques et elle peut influer sur le comportement douloureux.

Evolution de la douleur brève vers la douleur persistante et rebelle

8. Evolution de la douleur brève vers la douleur persistante et rebelle

La composante cognitive fait référence à un ensemble de processus mentaux qui sont susceptibles de moduler les autres dimensions : des phénomènes d'attention ou au contraire des phénomènes de distraction, la signification et l'interprétation de la situation présentée par le malade, sa référence à des expériences passées, vécues ou observées, la façon dont le patient se représente la cause de la douleur et son attitude vis-à-vis de la douleur.

La composante comportementale est influencée par les facteurs familiaux, sociaux, professionnels, économiques et culturels. Elle correspond à ce qui nous est donné à voir et à entendre par le malade (4).

RESULTATS

Sur 534 malades interrogés, 258 n'avaient aucune douleur (48 %), 122 déclaraient présenter une sensation de gêne discrète cotée 1 ou 2 (23 %), 113 se plaignaient de douleurs modérées à 3 à 5 (21 %) et 41 souffraient intensément de 6 à 9 (8 %).

Les douleurs intenses (6 à 10) n'étaient pas plus fréquentes à court terme (4 % à un mois) qu'à long terme (9 % à plus de 5 ans), il ne s'agissait donc pas d'un problème limité au postopératoire immédiat.

L'intensité de la douleur était en moyenne de 1,69, c'est-à-dire faible à l'EVA de 0 à 10 ; elle était comparable selon le sexe : 1,70 pour les femmes et 1,66 pour les hommes cependant nous verrons que sur 41 douleurs intenses, 30 concernaient des femmes (73 %).

Que la prothèse soit cimentée ou non, le score était comparable.

Les douleurs spontanément ressenties siégeaient comme nous l'avons défini entre la crête iliaque et le genou et plus particulièrement à la fesse (12 %), au grand trochanter (11 %), à la cicatrice (10 %) à la cuisse (9 %) plus rarement à l'aine (4 %) ou aux adducteurs (1 %).

La douleur à la cicatrice était logiquement plus fréquente à un mois que plus tard : 25 % à 1 mois, 19 % à 3 mois, 5 % à un an, 2 % entre 2 et 5 ans et 1 % à plus de 5 ans.

Le taux de douleurs de fesse était semblable à court et long terme : 11 % à un mois et 14 à plus de 5 ans. Les douleurs trochantériennes étaient plus fréquentes à long terme (12 %) qu'à court terme (3 %).

Les taux de douleurs de cuisse étaient comparables que les prothèses soient avec (9 %) ou sans ciment (7 %) ; il s'agissait le plus souvent de douleurs de type radiculaire parfois associées à des points douloureux fessiers rarement de douleurs de type mécanique.

Sur l'ensemble de l'étude, 206 malades sur 534 présentaient des lombalgies (38 %) ; les douleurs modérées de hanche s'accompagnaient dans 54 % de lombalgies et les douleurs intenses de 80 % de lombalgies. La participation lombaire aux douleurs de hanche paraissait certaine.

Dailleurs, l'intensité de la douleur de hanche était plus importante chez les lombalgiques : intensité moyenne de hanche pour les non-lombalgiques 1,1, pour les lombalgiques intenses 3,3, avec une progression des peu ou très lombalgiques. Il y avait corrélation linéaire avec une liaison spécifique, avec un p inférieur à 0,001, un test de linéarité positif et un coefficient de corrélation R = 0,34.

Les cellulalgies à la fesse ou au grand trochanter étaient observées dans 53 cas sur 534 ( 10 %) à un taux identique à court ou long terme ; secondaires à une souffrance des branches postérieures des racines lombaires, c'est tout naturellement qu'elles étaient associées à des lombalgies dans 75 % des cas.

Les douleurs de crête bien décrites par Maigne (9), étaient associées dans 76 % des cas à des lombalgies. Les douleurs de fesse s'accompagnaient dans 72 % de lombalgies. Elles étaient liées soit à des radiculalgies soit à des contractures musculaires sous la lombarthrose.

Les autres douleurs musculaires étaient également plus fréquentes ches les lombalgiques.

Les radiographies ont permis de poser 19 fois le diagnostic de descellement de la prothèse. Il s'agissait de 11 descellements cotyloïdiens et de 8 descellement fémoraux dont un septique. Dix des 19 descellements (53 %) étaient indolores ou peu douloureux ; neuf descellements entraînaient des douleurs intenses (47 %). Ainsi, sur les 41 douleurs intenses seules 9 étaient liées à la prothèse (21 %) ; sur 113 douleurs modérées seulement cinq étaient expliquées par un problème prothétique.

Nous avons particulièrement étudié les 41 cas à douleur intense. Il s'agissait de 30 femmes ( 73 %) et de 11 hommes (27 %).

Ces douleurs intenses siégeaient le plus souvent à la fesse. Elles étaient le plus souvent à type de brûlure. Elles étaient associées 33 fois sur 41 ( 80 %) à des lombalgies. Ces douleurs importantes sont survenues cinq fois à un mois, cinq fois à trois mois, neuf fois à un an, sept fois entre deux et cinq ans, quinze fois après cinq ans.

Nous avons tenté de déterminer la cause de ces douleurs importantes :

- Seize de ces douleurs n'étaient pas chroniques car résolutives en moins de six mois : cinq liées à la voie d'abord, une tendinite ischio-jambière, neuf descellements prothétiques, une hernie inguinale.

- Vingt-cinq étaient chroniques car datant de plus de six mois avec le retentissement comportemental qui en découle. Parmi celles-ci nous avions 17 lombarthroses dont deux canaux lombaires étroits, un syndrome de Maigne typique méconnu et non traité depuis plus d'un an et guéri par manipulations et anti-inflammatoires, une souffrance chronique des fessiers par bascule considérable du bassin par luxation congénitale et genu valgum majeur, une lésion postopératoire du sciatique.

Le syndrome de Maigne, l'atteinte sciatique, la douleur inguinale avaient les caractéristiques cliniques de douleurs neuropathiques, elles avaient tout comme les douleurs des lombarthroses pour dominante une sensation de brûlure. A l'opposé, les descellements étaient à l'origine de douleurs mécaniques.

Deux malades avaient été opérées dans l'enfance à plusieurs reprises de la hanche ; elles posaient le problème de l'hypersensibilisation des neurones nociceptifs à la suite de douleurs de l'enfance.

 

Au total, dans cette série de douleurs intenses, les principales causes étaient le rachis lombaire (44 %), le descellement (22 %), la voie d'abord (12 %) ; Cinq malades (10 %) présentaient un syndrome dépressif majorant la sensation douloureuse.

 DISCUSSION

Cette étude portait sur 534 malades revus à une consultation de contrôle systématique qui était conseillée à tous les opérés ; il faut cependant admettreque tous les malades ne prenaient pas cette précaution ; on peut penser que s'y rendaient préférentiellement les malades présentant des problèmes et en particulier des douleurs. Cette étude comportait probablement ce biais et surestimait l'incidence des douleurs.

L'interrogatoire et l'examen menés méthodiquement précisant les caractéristiques de la douleur en intensité, en type, en siège, en rythme, en facteurs déclenchants orientaient le diagnostic étiologique : une douleur fessière est le plus souvent d'origine lombaire, une douleur trochantérienne oriente vers un problème de voie d'abord, une douleur mécanique fait rechercher un problème prothétique.

La cause principale des douleurs n'était pas un descellement mais les douleurs projetées d'une lombarthrose associée. C'est une erreur de dire : " Si il y a douleur cela vien forcément de la prothèse " ou " une prothèse douloureuse est une prothèse descellée". La douleur sans signe certain de descellement de la prothèse n'autorise pas une reprise chirurgicale systématique.

L'interrelation rachis-hanche bien connue des chirurgiens du rachis a été largement confirmée par ce travail. Si la correction d'un déséquilibre pelvien lié à une abduction vicieuse ou un flexum permet parfois d'améliorer la symptomatologie lombaire, la chirurgie prothétique de la hanche ne permet pas habituellement d'améliorer les douleurs d'origine lombaire. Prévenir le malade avant l'intervention, le préparer à celle-ci par une rééducation préopératoire, l'initier aux techniques de relaxation aide à diminuer l'incidence lombaire postopératoire.

Le canal lombaire étroit pose des problèmes particuliers. La difficulté réside dans l'association fréquente des deux pathologies. Saillant (10) préconise en cas de doute une infiltration de la hanche à la xylocaïne qui fait disparaître la douleur de coxarthrose. Il est important d'y vois clair avant l'intervention car il n'est pas rare que la mise en place de la prothèse aggrave la symptomatologie douloureuse d'une canal lombaire étroit. La rééducation en cyphose qui " ouvre le canal " apporte souvent une nette amélioration. Faut-il comme le préconise de La Cafinière (2) opérer d'abord le canal lombaire étroit ?

Nous n'avons pas réalisé d'étude statistique comparative de l'état lombaire pré et postopératoire. Ce travail reste à faire. Dans quelles proportions les lombalgies étaient-elles augmentées ou diminuées après mise en place de la prothèse ? Notre étude a montré que les lombalgies n'étaient pas plus fréquentes à un mois ou à trois mois qu'à plus grand recul, ce qui voudrait dire que l'acte opératoire n'a pas entraîné habituellement une poussée douloureuse lombaire. Ceci avait été évoqué et nous pensions que la position en décubitus latéral prolongée sous anesthésie pouvait favoriser, par la torsion vertébrale sans contrôle conscient, une poussée douloureuse. Nous avions également pensé que la mise en place de la prothèse pouvait, en changeant la position du centre de la hanche et de l'antéversion du col fémoral, modifier la statique lombaire. Legaye (7) et Duval Beaupère ont montré que l'équilibre sagittal du rachis dépendait des paramètres pelviens ; incidence pelvienne (pente sacrée + version pelvienne). Legaye a fait une étude comparative de l'incidence pelvienne pré et postopératoire de 30 de nos opérés. Il n'a trouvé aucune modification de l'incidence.

Le bilan préopératoire doit rechercher une dépression qui contre-indique temporairement un acte opératoire. Le rôle du terrain psycho-affectif est indiscutable comme pour toute douleur. Un retentissement comportemental important nécessite une prise en charge particulière.

Ces facteurs prédisposant aux douleurs, lombarthrose associée et contexte psychologique difficile doivent donc être évalués au moment de poser l'indication opératoire.

CONCLUSION

Lorsqu'un malade porteur d'une prothèse de hanche se plaint d'une douleur, la première idée qui vient à l'esprit du malade c'est que sa prothèse pose problème. Nous avons vu qu'il était relativement simple de savoir si cette prothèse est réellement à l'origine des douleurs.

Dans notre série, le descellement de la prothèse était responsable des douleurs dans 12 % des cas. Si ce diagnostic doit être évoqué d'emblée, il n'est pas raisonnable de décider de réopérer une prothèse douloureuse sans de solides arguments : douleur à la mobilisation, signes radiographiques certains de descellement. Si nous pouvons affirmer que les douleurs ne sont pas d'origine prothétique, encore faut-il expliquer au malade la raison de ces douleurs, le rôle de la voie d'abord, des muscles, du rachis...

L'interrogatoire et l'examen menés méthodiquement précisant les charactéristiques de la douleur en intensité, en type, en siège, en rythme, en facteurs déclenchants orientent le diagnostic étiologique. Rassurer le malade, l'orienter vers un rééducateur ou un rhumatologue, permet si ce n'est de faire disparaître une douleur rebelle, au moins de la diminuer et de la rendre tolérable. Le vécu de cette douleur sera d'autant meilleur que les doléances du malade auront été écoutées.

Ces douleurs postopératoires étaient, le plus souvent prévisibles : lombarthrose associée à la coxarthrose, étape psychologique fragile, événements de vie personnels, professionnels ou familiaux angoissants, important retentissement comportemental de la douleur... Nous pensons qu'en préopératoire nous pouvons prendre certaines mesures qui aideront à prévenir les douleurs postopératoires : informer le malade que l'intervention ne va pas règler tous les problèmes, faire réaliser une rééducation préopératoire à visée antalgique lombaire, préparer physiquement et psychologiquement le malade à l'intervention et à ses suites.

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