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  Résumé
En préopératoire comme à
distance d'une intervention mieux connaître les
mécanismes de la douleur permet de mieux la prendre
en charge. Des récepteurs périphériques
au cortex pariétal en passant par la corne
postérieure de la moelle et le thalamus le message
nociceptif est modulé par des systèmes de
contrôle et diffuse dans diverses structures
cérébrales où se développent
l'émotion et les différentes composantes de la
mémorisation. La douleur comporte ainsi des
dimensions sensorielle, émotionnelle, cognitive et
comportementale.
Il existe trois types physiopathologiques de
douleurs : nociceptives liées à un
fonctionnement normal de la nociception, neurogènes
liées à une altération des voies de la
douleur et psychogènes. Leur traitement est
fondamentalement différent : antalgiques pour la
douleur nociceptive, antidépresseurs et
antiépiléptiques pour la douleur
neurogène, approche cognitivocomportementale pour la
composante psychogène.
L'interrogatoire permet de déterminer le
siège de la douleur, ses irradiations, son
caractère localisé ou diffus, de la qualifier,
d'évaluer son intensité, de préciser
les facteurs renforçants tension,
anxiété, dépression, de relever les
antécédents personnels ou familiaux et les
événements de vie qui influencent le
vécu de cette douleur.
C'est ainsi que des douleurs diffuses, des
douleurs permanentes, des sensations de brûlure, des
douleurs intenses à 9 ou 10 sur 10 à l'EVA,
sont suspectes de composantes neurogènes ou
psychogènes ou de facteurs renforçants.
En
préopératoire cette analyse approfondie de la
douleur a pour buts de comprendre la demande du patient, de
rechercher les facteurs qui pourraient pérenniser ces
douleurs malgré un traitement correct de la cause
initiale, d'en informer le patient. A distance d'une
intervention elle doit favoriser la prise en charge de
douleurs chroniques mal soulagées par un traitement
chirurgical pourtant bien conduit.
Introduction
La plupart des consultations
d'orthopédie sont motivées par des douleurs.
Analyser les examens para cliniques, faire un diagnostic
étiologique, traiter une lésion anatomique
permet bien souvent de soulager le patient. Cependant une
conception purement " mécaniste " de la chirurgie
orthopédique expose à de nombreuses errances.
Pour essayer
d'éviter l'échec thérapeutique
constitué par la persistance de douleurs
malgré une radiographie de contrôle post
opératoire parfaite il est utile de mieux comprendre
la douleur ce symptôme qui peut paraître simple
mais qui est très complexe, multi-dimensionnel. Au
point qu'il ne faut pas parler de douleur au singulier mais
bien de douleurs au pluriel.
Nous commencerons par
rappeler les mécanismes intimes de la nociception,
les voies et les contrôles de la douleur, puis nous
verrons comment mener une consultation à la recherche
des différentes dimensions de cette douleur, enfin
comment la prendre en charge.
1 Les voies de la douleur
La nociception est un sens comparable à
l'audition, la vision, l'olfaction.
Les voies neurologiques[3] qui permettent de
transmettre les messages nociceptifs commencent aux
récepteurs périphériques, nocicepteurs
disséminés dans l'organisme. Il y naît
l'influx nociceptif qui suit les voies afférentes
tout au long des fibres fines du nerf sensitif. Après
avoir passé la synapse dans la corne
postérieure de la moelle ce message suit les
faisceaux ascendants spino-thalamiques. Au thalamus de
nouvelles synapses permettent de transmettre le message
à la fois au cortex cérébral où
le message douloureux devient conscient et dans le
diencéphale où se développent les
composantes émotionnelles, la mémorisation.
1/1 Les
nocicepteurs
Ils sont situés à
l'extrémité des fibres nociceptives, fibres
amyéniliques C et myéliniques de petit calibre
A delta. Ils sont activés par des stimuli
mécaniques, thermiques ou chimiques.
Les stimuli mécaniques :
compressions, distensions.
Les stimuli thermiques au dessus de la
température de 45°.
Les stimuli chimiques sont les plus complexes.
Les nocicepteurs sont sensibles à une multitude de
substances chimiques dites algogènes. Elles sont
innombrables, connues (prostaglandines, histamine,
bradykinineŠ) ou inconnues au point que l'on peut parler de
" soupe algogène périphérique ".
Libérées par les lésions tissulaires,
ces substances algogènes provoquent l'apparition
d'une différence de potentiel à l'origine de
l'influx nociceptif. Elles sont donc excitatrices des
nocicepteurs. Les prostaglandines ont de plus une action
sensibilisatrice, sous cette action la fibre nociceptive
devient hyper excitable ce qui augmente sa
sensibilité aux autres substances algogènes.
Nous verrons comment les thérapeutiques
médicamenteuses peuvent agir sur ce premier temps de
stimulation et de sensibilisation
périphérique.
Sous l'action de ces
stimuli des échanges ioniques intéressant
préférentiellement les ions Na+, K+ et Ca++,
de part et d'autre de la membrane neuronale sont à
l'origine d'une différence de potentiel ou influx
nociceptif.
1/2
Des récepteurs à la corne postérieure
de la moelle
L'influx nociceptif parcourt la fibre
afférente du nerf sensitif pour aboutir à la
corne postérieure de la moelle épinière
où, dans les zones 5,6 et 7 se situent les synapses
qui permettent de transmettre le message aux fibres
médullaires. Cette transmission synaptique
nécessite l'intervention de substances
neuromédiatrices. La plus connue est la substance P.
C'est en inhibant la sécrétion de substance P
par le neurone nociceptif que la morphine s'oppose à
la transmission du message douloureux. C'est
également dans cette synapse de la corne
postérieure de la moelle qu'agissent les
contrôles de la douleur.
1/3
Voies spino - thalamiques
La fibre spino- thalamique née du
neurone médullaire commence par croiser la moelle,
passe du côté opposé puis remonte
jusqu'au tronc cérébral puis au thalamus
(véritable centre de la douleur).
1/3
Du thalamus au cortex pariétal
C'est dans la partie postéro ventro
latérale du thalamus que se concentrent la plupart
des neurones recevant les informations nociceptives.
Là des synapses permettent le relais vers les
cellules cérébrales. Le message va alors dans
de multiples directions, dans le cortex pariétal
[18,25] où naît la prise de conscience de la
douleur, dans le limbus cingulaire où se
développe l'émotion, dans tout l'ensemble de
l'encéphale où s'inscrivent les
différentes composantes de la
mémorisation[7,13].
2 Les contrôles de la
douleur
Les plus connus sont les contrôles
segmentaires et les contrôles descendants.
2/1
Les contrôles segmentaires
Wall et Melzack[16] ont découvert en
1965 qu'il existe une compétition dans la corne
postérieure de la moelle entre les informations
nociceptives et les sensations du toucher. Le message
nociceptif a suivi les fibres fines Cet A delta, le message
sensitif tactile a suivi les fibres A beaucoup plus grosses
myélinisées. Dans la corne postérieure
de la moelle des inter- neurones stimulés par les
fibres A, inhibent le message nociceptif. Il résulte
que la sensation de toucher a la priorité et qu' "
elle ferme la porte à la douleur " : c'est la "
théorie de la porte " ou " gate control ".
Cela explique la sédation temporaire de
la douleur lors du frottement de la zone douloureuse et cela
est appliqué en thérapeutique par la neuro-
stimulation.
2/2
Les contrôles descendants
Lorsque le message douloureux arrive dans
l'encéphale, en particulier dans la substance grise
péri acqueducale, il y a sécrétion de
substances multiples dont les principales dans le
contrôle descendant sont les endorphines et la
sérotonine.
Les endorphines s'opposent à la
libération de substance P, elles ont donc une action
inhibitrice sur la transmission du message nociceptif dans
la synapse de la corne postérieure de la moelle. Un
exemple classique est celui du marathonien qui après
quelques kilomètres ne ressent plus aucune douleur.
La sérotonine
a également un rôle important dans la
régulation de la douleur et cela explique au moins en
partie l'action inhibitrice des antidépresseurs sur
la douleur. De
nombreuses substances neurotransmettrices connues ou
inconnues interviennent dans cette régulation. Les
recherches se poursuivent à l'aide de
traceurs et du PET SCAN[18].
3 Les différentes dimensions de la
douleur
L'IASP (International Association for the Study
of Pain) définit la douleur comme " une
expérience sensorielle et émotionnelle
désagréable associée à un
dommage tissulaire réel ou potentiel, ou
décrite en termes d'un tel dommage " [10]. C'est que
le vécu de la douleur peut être très
variable en fonction de facteurs sensoriels,
émotionnels, cognitifs et comportementaux.
3/1
La dimension sensorielle :
Si la douleur n'est pas perçue
également chez les individus, cela est, en partie,
lié aux différences de sensibilité des
voies nociceptives et aux différences de performance
des systèmes de contrôle.
On peut ainsi schématiser l'action de
ces contrôles par l'existence d'un seuil en dessous
duquel le message douloureux est interrompu automatiquement
et au dessus duquel il échappe à ces
contrôles et entraîne la perception d'une
douleur( figure 2 a et b)).
Les douleurs diffuses
de la fibromyalgie[20] seraient liées au moins en
partie à des seuils de contrôle de la douleur
trop bas laissant passer un grand nombre de
messages(figure3c).
L'hyper
sensibilité à la douleur peut être
congénitale, elle peut aussi avoir été
acquise. Pendant la vie intra utérine et la petite
enfance, le système nerveux n'est pas encore
très différencié et l'apparition de
douleurs à ces âges peut entraîner une
différenciation préférentielle dans la
nociception qui peut entraîner une hyper
sensibilité à la douleur. Il n'est pas rare
que nous trouvions chez nos malades très sensibles
à la douleur des antécédents
d'intervention dans l'enfance. Une douleur chronique peut
également entraîner une hyper
sensibilité à la douleur réalisant
ainsi un véritable cercle vicieux.
3/2
La dimension émotionnelle
La douleur comporte une tonalité
désagréable, pénible, parfois
insupportable. Une douleur aiguë intense s'accompagne
de tachycardie, d'agitation ou de prostration témoins
de la dimension émotionnelle. Si elle dure elle peut
s'accompagner d'anxiété ou de
dépression. Le vécu de la douleur peut
être variable en fonction de ces facteurs : un
dépressif se défend mal contre la douleur. Un
anxieux vit plus intensément cette douleur[11,19]. Le
degré d'anxiété dépend de
facteurs constitutionnels probablement congénitaux
mais également de facteurs acquis en fonction de la
culture, des antécédents personnels et
familiaux.
3/3
La dimension cognitive :
La signification de la douleur intervient dans
le vécu de celle ci. Une douleur inconnue faisant
redouter une cause grave est vécue de façon
beaucoup plus intense qu'une douleur déjà
connue dont la cause est identifiée et que l'on peut
gérer plus facilement. C'est ainsi que la douleur
post opératoire peut être mieux vécue
avec une préparation psychologique et une
information[23]..
La signification de la douleur dans un sens
péjoratif ou au contraire favorable intervient
également dans le vécu de la douleur. C'est
l'exemple classique [4] des soldats américains au
Vietnam qui avaient besoin de moins d'antalgiques que les
blessés civils américains présentant la
même lésion car celle ci signifiait pour le
civil la perte de son emploi et pour le soldat
américain le rapatriement et le versement d'une
pension. Cela
intervient probablement dans la pérennisation
inconsciente de certaines lombalgies chroniques dont
l'atténuation signifierait la perte de
bénéfices socio-économiques et la
reprise d'un travail pénibleŠ..
3/4
La dimension comportementale :
Si la douleur est invisible, la communication
avec les autres se fait par l'intermédiaire de signes
universels de douleur : grimace, position antalgique,
plaintes qui évoquent la douleur.
Ce comportement douloureux peut être
générateur de facteurs d'entretien.
Un douloureux
chronique objet de la compassion de son entourage peut
inconsciemment prolonger la période douloureuse afin
de continuer à bénéficier de cette
compassion. A
l'inverse un rejet par l'entourage d'un sujet
présentant une douleur trop envahissante peut
entraîner mal de vivre et intensification des
douleurs. Quelques
soient ces différentes dimensions, il est essentiel
de comprendre et d'admettre qu'UNE DOULEUR EXPRIMEE EST UNE DOULEUR
INCONTESTABLE. Comme le
définit l'IASP la douleur est une expérience
désagréable, c'est un vécu. Nul n'a le
droit de contester ce vécu.
Si le soignant en
présence d'une douleur qui semble
disproportionnée par rapport à la cause
organique diagnostiquée conteste cette douleur soit
par ses dires soit par son attitude, il s'installe
rapidement un rejet réciproque. Le soignant
considérant que ce problème sort de sa
compétence car " c'est dans la tête " et le
soigné rejetant le soignant qui n'écoute pas
ses plaintes et ne remplit pas son rôle d'apaisement.
Si l'on
considère que notre mission est purement technique,
nous soignons un organe ou une articulation ou une
pathologie, c'est alors le domaine exclusif de l'imagerie,
de la technique et de la satisfaction devant une
radiographie de contrôle satisfaisante. On peut
à l'inverse considérer que nous soignons un
malade et que nous avons le devoir de le prendre en charge
soit seul, si nous avons le temps de l'écouter soit
avec l'aide de praticiens dont c'est la
spécialité d'évaluer les facteurs
renforçants.
4 Les différents types de
douleur
Distinguer trois types physiopathologiques
fondamentalement différents de douleurs est
nécessaire car leur prise en charge est
différente. La douleur peut être nociceptive,
neurogène ou psychogène.
4/1
La douleur nociceptive
Elle est liée au fonctionnement " normal
" de la nociception. Elle peut prendre des formes
extrêmement variées depuis la fracture de jambe
jusqu'à l'infarctus. Elle est traitée par un
traitement étiologique et des antalgiques.
4/2
La douleur neurogène
La douleur neurogène appelée
aussi neuropathique ou de désafférentation[14]
est liée à un fonctionnement anormal de la
nociception. Elle est secondaire à des lésions
du système nerveux nociceptif qu'il s'agisse d'une
section d'un petit filet nerveux lors d'une intervention
chirurgicale, d'une section d'un tronc nerveux lors d'une
amputation, d'un arrachement de racine lors d'un
étirement du plexus brachial, de lésions
neurologiques virales comme dans le cas d'un zona ou de
lésions dégénératives d'un
diabèteŠ
Dans ces cas, les voies nociceptives ne
fonctionnent pas normalement. Les mécanismes sont
encore incomplètement élucidés. Il y
participe certainement des déséquilibres dans
les systèmes de contrôle de la douleur ce qui
entraîne des sensations de brûlures permanentes
extrêmement pénibles associées parfois
à des productions ectopiques et anarchiques d'influx
nerveux entraînant des décharges
électriques. Les traitements associent classiquement
certains antidépresseurs à des
antiépileptiques, les premiers ayant une action
prouvée sur la régulation de la fonction
neuronale nociceptive et les deuxièmes inhibant la
production ectopique d'influx nerveux.
4/3
La douleur psychogène
Il peut s'agir d'une pathologie psychiatrique
avérée( hystérie, hypocondrie). Il
s'agit le plus souvent de facteurs psychogènes
liés à la tension, à
l'anxiété ou à la dépression.
Le stress est responsable de contractures
musculaires, elles mêmes responsables de douleurs
entraînant la persistance des contractures. Il se
constitue un cercle vicieux douleur - contracture - douleur
qui peut s'auto- entretenir et être alors durable
même après disparition de la cause
première[17].
5 Douleur aiguë- douleur
chronique
5/1
La douleur aiguë
La douleur aiguë est un symptôme. Il
peut être utile et participer à la protection
de l'intégrité du corps ; les insensibles
congénitaux à la douleur présentent des
lésions multiples par manque de vigilance. Le
traitement étiologique et les antalgiques sont
habituellement efficaces. Les douleurs post
opératoires en sont un exemple quotidien, leur prise
en charge nécessite une organisation et des
protocoles. Une douleur aiguë mal prise en charge peut
évoluer vers une douleur chronique.
5/2
La douleur chronique
Une douleur qui dure plus de 6 mois est par
définition une douleur chronique.
Le passage à la chronicité fait
passer la douleur du statut de symptôme à celui
de véritable maladie autonome. La douleur chronique
s'accompagne d'une hypersensibilité à la
douleur d'origine multidimensionnelle : sensitive,
affective, cognitive et comportementale. Elle
déclenche un autoentretien de la douleur qui peut
persister après disparition ou atténuation de
la cause primaire : hypersensibilité des fibres
nociceptives fonctionnant en continu, cercles vicieux
contractures - douleurs - contractures et troubles
vasomoteurs -douleurs - troubles vasomoteurs, renforcements
affectifs, cognitifs et comportementaux.
La douleur chronique
détruit l'individu physiquement, psychologiquement et
socialement (Sternbach) [22].
6 DOULEURS ET ORTHOPEDIE
En orthopédie nous nous
préoccuperons de la prévention des douleurs
aiguës iatrogènes ( douleurs
postopératoires) et de la prise en charge des
douleurs chroniques tant en préopératoire
qu'à distance d'une intervention. En
préopératoire une analyse clinique de la
douleur a pour buts de comprendre la demande du patient, de
rechercher les facteurs renforçants qui pourraient
pérenniser ces douleurs malgré un traitement
correct de la cause initiale, d'en informer le patient. A
distance d'une intervention elle doit favoriser la prise en
charge de douleurs chroniques mal soulagées par un
traitement chirurgical pourtant bien conduit.
6/1
Douleurs post opératoires
Il s'agit de douleurs aiguës posant des
problèmes de prise en charge au sein de
l'équipe médico chirurgicale. Nous ne nous
étendrons pas sur cette question qui pourrait faire
l'objet d'un travail spécifique. Nous en rappellerons
les principes généraux.
Si les moyens à utiliser sont
habituellement disponibles dans tous les
établissements hospitaliers, paracétamol,
morphine, PCA, anesthésiques locaux, blocs
anesthésiques, péridurale etc. c'est la mise
en ¦uvre de ces différents traitements qui laisse
habituellement à désirer.
L'organisation de la
prise en charge doit établir des protocoles, former
le personnel, informer les patients et évaluer
régulièrement la qualité de cette prise
en charge. Les
protocoles doivent faire l'unanimité car
l'équipe soignante ne peut acquérir une
efficacité que si elle applique
régulièrement un protocole. De plus il n'est
pas bon qu'elle puisse recevoir des avis contradictoires.
La douleur post
opératoire est prévisible, il est plus facile
de prévenir que de guérir et le début
du traitement doit être préventif en fin
d'intervention et au début du séjour en salle
de réveil.
L'évaluation
de l'intensité de la douleur doit être
systématique et régulière. Si cette
douleur est prévisible, son intensité est
variable d'un sujet à l'autre , elle ne dépend
pas du poids ou de la taille du patient mais de nombreux
facteurs liés à la différence de
sensibilité d'un sujet à l'autre. Evaluer
régulièrement permet d'adapter les doses
d'antalgiques à l'importance de cette douleur.
6/2
Douleurs à la consultation
préopératoire
Toute consultation d'orthopédie comporte
une évaluation de la douleur, de son rythme , des
facteurs déclenchants, de son retentissement
fonctionnel. Une étude simple permet d'orienter le
diagnostic étiologique : une douleur "
mécanique " est influencée par la position ou
la marche, elle cède habituellement au repos. Une
douleur " inflammatoire " est à recrudescence
nocturne sur un fond continu..
Si la douleur semble atypique ou trop intense
par rapport à la cause apparente, une étude
approfondie s'impose.
6/2/1
L'interrogatoire
C'est l'interrogatoire qui donne l'essentiel
des renseignements, aucune imagerie ne permet actuellement
de visualiser la douleur en clinique humaine.
6/2/1/1 Le siège de la douleur : LE
DESSIN
Rien ne permet mieux de préciser le
siège et l'étendue de la douleur que le
dessin. Nous demandons au malade de dessiner sa douleur sur
un schéma du corps entier de face et de dos. Ce
dessin donne des renseignements inestimables sur la
localisation de la douleur, les irradiations et
éventuellement les multiples localisations. Un dessin
surchargé avec irradiations atypiques, des douleurs
multiples et diffuses évoquent une
hypersensibilité et l'intervention de facteurs
renforçants. Une telle douleur rend toute chirurgie
aléatoire.
6/2/1/2 La qualification de la douleur : LES
ADJECTIFS
Le questionnaire QDSA Questionnaire Douleur de
Saint Antoine [5] permet d'orienter le diagnostic
étiologique et d'évaluer l'importance des
facteurs renforçants.
Une sensation de brûlure évoque
une douleur neurogène, elle est souvent
associée à des paresthésies
(fourmillement, démangeaisons) parfois à des
signes neurologiques moteurs ou sensitifs, elle s'accompagne
parfois de décharges électriques. Ce tableau
clinique en faveur d'une douleur neurogène est
à priori à traiter médicalement. Poser
un indication opératoire devant une telle douleur
expose à une exacerbation de celle ci.
Une douleur à
type de serrement, de sensation d'étau évoque
des troubles de la microcirculation, une algodystrophie.
Une douleur chronique
envahissant entièrement l'individu qualifiée
de insupportable, torturante, obsédante, angoissante,
déprimante est fréquente, elle s'accompagne
d'une hypersensibilité à la douleur et
nécessite une évaluation de la tension, de
l'angoisse et de la dépression.
6/2/1/3 L'intensité de la douleur
:
On utilise des échelles
validées EVS, EVA ou échelle
numérique.
Une douleur cotée 9 ou 10 sur
10 évoque une hypersensibilité à la
douleur et d'importants facteurs renforçants.
Cette évaluation n'a pas
seulement un intérêt diagnostic mais
également permet de surveiller l'efficacité
des traitements et l'évolution de cette douleur au
fil du temps et des consultations.
6/2/1/4 Le rythme :
Une douleur permanente évoque une
étiologie neurogène ou une
hypersensibilité à la douleur avec
d'importants facteurs renforçants. Elle n'est pas
à priori " chirurgicale ".
6/2/1/5 Les facteurs renforçants :
Tension, anxiété,
dépression.
La tension :
Une tension psychologique, des
préoccupations liées à des
problèmes familiaux, professionnels,
économiques ou sociaux favorisent les contractures et
les douleurs. Certaines phrases sont évocatrices de
ce facteur aggravant : " j'ai en permanence une chape de
plomb sur les épaules " ou " les douleurs diminuent
lorsque je prends un bain chaud "Š.
Ces douleurs sont maximales en fin de
journée, à
la fatigue, elles s'accompagnent souvent de douleurs
cervicales et de céphalées de tension.
L'anxiété:
L'anxiété chronique peut
être ancienne : " j'ai toujours été
anxieux depuis mon enfance " " Je prends des anxiolytiques
depuis de nombreuses années ". " J'ai peur de ne pas
être à la hauteur, de ne pas pouvoir reprendre
mon travail ", " J'ai peur sans raison
évidente"
Il existe des tables permettant
d'évaluer l'importance de cette
anxiété.
La dépression :
Un sujet qui n'a plus envie de rien, qui ne
mange plus, ne dort plus, ne s'intéresse plus
à rien, ne lit plus, ne regarde plus la
télévision, ne rencontre plus d'ami est en
dépression. Parfois cela n'est pas aussi typique,
qualifié de " déprime ". Des échelles
d'évaluation permettent de préciser ce
facteur.
La dépression non traitée ou
inefficacement traitée est une contrindication
temporaire à la chirurgie. On s'expose, si on
opère ces patients, à des suites
opératoires difficiles.
Il n'est pas question
lors d'une consultation d'orthopédie de pousser
l'entretien jusqu'à l'étude approfondie de ces
facteurs renforçants, ils ne doivent cependant pas
être négligés devant une douleur
importante mal expliquée par la clinique et
entraîner non pas forcément une consultation
psychiatrique mais au moins une consultation auprès
d'un médecin de la douleur. Le développement
des centres anti douleur devrait permettre d'avoir
facilement recours à cette aide au bilan
préopératoire.
6/2/1/6 Les antécédents
:
L'analyse avec le patient des
antécédents procure de précieux
renseignements.
Des antécédents personnels
douloureux dans l'enfance, interventions chirurgicales,
fractures peuvent être à l'origine d'une
hypersensibilité à la douleur.
Des
antécédents personnels psychologiquement
traumatisants : " ma vie a mal commencé, j'ai perdu
ma mère à l'âge de 3 ans " ou " mes
parents ne m'ont jamais aimée, ils ont
préféré mes frères et soeurs car
j'avais une luxation congénitale, j'étais une
malformée " ou " quand j'avais 15 ans, mon
père s'est suicidé et c'est moi qui l'ait
découvert, je tremble depuis " autant de phrases
authentiques entendues à la consultation qui
révèlent un mal de vivre, terrain favorable au
développement de douleurs chroniques.
Des
antécédents professionnels anxiogènes,
des difficultés au travail, des conflits
avec les collègues, avec les
supérieurs, des difficultés financières
vont également dans ce sens.
6/2/2
L'examen :
L'examen clinique est méthodique : la
peau, le tissu sous cutané, les muscles, les tendons,
les articulations, la vascularisation, l'examen
neurologique.
La coloration de la peau dans la zone
douloureuse peut être plus rouge ou plus bleue que le
côté opposé. On recherche un aspect
brillant et une différence de température en
faveur de troubles vasomoteurs. Une augmentation de la
chaleur par rapport à l'autre côté fait
rechercher des signes inflammatoires ou une algodystrophie
en phase chaude. A l'inverse, une diminution de la
température locale évoque une algodystrophie
en phase froide. On
recherche des allodynies, douleurs cutanées
provoquées par le simple contact, des
paresthésies, sensations anormales non
désagréables ou des dysesthésies,
elles, désagréables, une hypoesthésie
ou une hyperesthésie au toucher. Tout ceci
orienterait vers une cause neurogène des douleurs,
fréquentes si on les recherche bien.
La man¦uvre du
palpé-roulé permet de découvrir des
cellullalgies, épaississement douloureux de la peau
et du tissu sous cutané, reflet d'une souffrance
d'une racine postérieure, trouble trophique local
neurogène[15].
La palpation
systématique, muscles par muscles de la région
douloureuse, révèle souvent des contractures,
véritables cordes douloureuses. Parfois elle
déclenche des douleurs irradiées très
bien décrites et répertoriées par
TRAVELL[24]. Les
douleurs tendineuses sont fréquemment
associées à toute pathologie
ostéoarticulaire. Chez un patient aux douleurs
diffuses surtout si cela s'accompagne de fatigue et de
troubles du sommeil évoquant une fibromyalgie, on
recherchera les points douloureux tendinomusculaires
caractéristiques (occiput, cervical bas,
trapèzes, sus-épineux, jonction
chondro-sternale, épicondyles, rachis lombaire,
moyens fessiers, pattes d'oie) [12].
Un examen du rachis
à la recherche de raideurs, de contractures, de
cellulalgies, de points douloureux.. est nécessaire
devant toute douleur inexpliquée surtout si elle a
des caractéristiques neurogènes.
L'examen articulaire,
vasculaire et neurologique n'a rien de spécifique.
6/3
La consultation à distance d'une intervention
chirurgicale
Devant une douleur persistante dans la
région opérée se pose la question d'une
complication en cours qui nécessite bilans clinique
et paraclinique, biologique à la recherche de signes
d'infection, radiologique à la recherche d'une
complication mécanique Si ces examens sont rassurants
et ne révèlent aucune anomalie, la persistance
d'une douleur est cependant incontestable
puisqu'exprimée, elle est ressentie par le malade.
Une analyse des caractéristiques de la
douleur doit alors être réalisée selon
les modalités décrites au chapitre de la
douleur préopératoire.
Une brûlure
avec paresthésies dans la région cicatricielle
fait rechercher un point douloureux précis sur la
cicatrice ou à proximité, une
hypoesthésie douloureuse d'un côté ou de
l'autre de celle ci signant la lésion d'un petit
rameau nerveux superficiel à l'origine de douleurs
neurogènes faciles à traiter
médicalement.
L'examen du rachis
doit être systématique à la recherche de
douleurs irradiées dues à une pathologie
sus-jascente par exemple une pathologie lombaire
associée à une prothèse de hanche.
On recherche des
contractures musculaires persistantes malgré le
traitement chirurgical, des troubles vasomoteurs. On
étudie l'importance des facteurs renforçants
,tension, anxiété, dépression.
L'important est de
prendre en charge ces douleurs post opératoires ce
qui est d'autant nécessaire que le patient est
souvent l'objet d'un sentiment de frustration, de
révolte car, pour lui, l'acte opératoire ne
l'a pas guéri. La prise en charge de ces facteurs
l'apaise, lui donne le sentiment que tout est fait pour le
sortir de ce mauvais pas. Bien des situations
revendicatrices et même parfois conflictuelles sur le
plan juridique sont ainsi désamorcées.
7 : Prise en charge de la
douleur
La douleur chronique nécessite plus
qu'un traitement, elle nécessite une prise en charge.
Celle-ci met à notre disposition les traitements
médicamenteux, les techniques de
rééducation, de relaxation, de
physiothérapie,
la neurostimulation, les approches
cognitivocomportementales.
7/1
Les traitements médicamenteux :
7/1/1
Les antalgiques
Selon la classification de l'OMS on
distingue 3 niveaux :
Au niveau I, le
paracétamol, l'aspirine et les antiinflammatoires ;
ceux ci ont une action périphérique en
inhibant la synthèse des prostaglandines.
Le paracétamol n'ayant pas les
inconvénients digestifs des autres est largement
utilisé. Le système nociceptif devenant
hypersensible dès l'apparition de la douleur, il est
recommandé de prendre ces antalgiques
régulièrement toutes les 4 heures pour
prévenir sa réapparition. Un traitement
préventif est possible lorsque la douleur est
prévisible. Par exemple, on recommande au lombalgique
de prendre son paracétamol 1 heure avant l'effort
habituellement douloureux (marche, travail.)
Au niveau II les opioïdes faibles
sont représentés par le
Dextropropoxyphéne et la Codéine, le plus
souvent utilisés en association avec le
paracétamol. Leurs inconvénients sont peu
importants, essentiellement la constipation pour la
codéine, il faut savoir les prescrire si le niveau 1
ne suffit pas.
Le niveau III la morphine et ses
dérivés.
Malgré 30 ans de recherches
pharmaceutiques aucun antalgique n'a une activité
supérieure à la morphine et celle ci reste le
médicament de référence. Elle est
utilisée largement pour la douleur post
opératoire. Des protocoles rigoureux et une
surveillance adaptée permettent de maîtriser
ses inconvénients (dépression respiratoire,
vomissements, constipation)
En dehors de la cancérologie, la
morphine est peu utilisée pour les douleurs
chroniques en orthopédie. Les formes orales à
action prolongée peuvent cependant parfois être
indiquées.
7/1/2
Les anesthésiques locaux
Ils agissent en s'opposant aux échanges
ioniques de part et d'autre de la membrane cellulaire. Ils
sont utilisés en application locale sous forme de
patch ou de crème dans la prévention de la
douleur lors des gestes thérapeutiques en particulier
chez l'enfant. Les blocs anesthésiques ont pris une
large part dans la prise en charge de la douleur post
opératoire.
7/1/3
Les médicaments de la douleur
neurogène
Le traitement de ces douleurs neurogènes
est très différent de celui des douleurs
nociceptives[14,21]. Les antalgiques n'ont que peu ou pas
d'action sur elles.
7/1/3/1 : Les
antidépresseurs
Indépendamment de leur action
antidépressive, certains ont une action
prouvée sur la douleur neurogène[2]. Ils
agiraient en aidant au rétablissement des
contrôles segmentaires et descendants perturbés
par l'atteinte neurologique. Si les mécanismes
intimes de l'action des anti dépresseurs sur la
douleur neurogène sont encore mal connus,
l'efficacité des tricycliques, la clomipramine
(Anafranil®) et l'amitryptiline (Laroxyl®)
principalement, a été prouvée et
reconnue depuis de nombreuses années . Tous les anti
dépresseurs de nouvelle génération ne
sont pas également efficaces sur la douleur. Dans
notre expérience il semble que la fluoxétine
(Prozac®) ait très peu d'effet sur la douleur
neurogène alors que la paroxetine (Déroxat
®) ou la venlafaxine (Effexor ®) semblent efficaces.
Leur action antalgique apparaît plus rapidement et
pour des doses plus faibles que leur action
antidépressive.
7/1/3/2 / Les
antiépileptiques
Ils agiraient en inhibant la production
ectopique d'électricité par les neurones
lésés, d'autres modes d'action sont à
l'étude. Les plus fréquemment utilisés
sont le clonazépam ( Rivotril®) et la
carbamazépine ( Tégrétol ®) . D'une
efficacité remarquable sur la composante
décharge électrique, ils peuvent agir sur tous
types de douleurs neurogène au prix d'une somnolence
peu gênante si la prise est réalisée le
soir au coucher.
7/2 La rééducation, la
relaxation, la physiothérapie
Indépendamment des
bénéfices sur la trophicité des tissus
(cellulaire sous cutané, musculaireŠ) la
rééducation apporte des moyens d'action sur la
douleur : lever les contractures, traiter les troubles
vasomoteurs, réhabiliterŠ.
7/2/1
Les contractures musculaires
Les massages profonds décontacturants et
les étirements constituent une arme
irremplaçable dans la prise en charge des
contractures musculaires. Ils permettent de rompre le cercle
vicieux douleur - contracture - douleur. Pour les formes
résistantes des infiltrations d'anesthésiques
locaux aux points douloureux sont parfois associées.
La relaxation est indiquée lorsque ces
contractures sont diffuses, qu'elles s'accompagnent de
signes de tension. Le simple bain chaud en est une forme et
son efficacité un test encourageant à
persévérer dans cette voie. Si le rôle
favorable de la relaxation est incontesté, elle n'est
pas facile à prescrire en pratique : difficile de la
confier à un kinésithérapeute car elle
n'est pas cotée par la nomenclature, excessif de la
demander à un psychiatre en dehors de toute autre
prise en charge, incontrôlable avec les
méthodes de sophrologie ou autres non
encadrées par un personnel médical si bien
qu'on est habituellement limité à la cassette
ou au CD. Même bien conçus ces moyens simples
de relaxation bénéficieraient d'un
apprentissage et d'un accompagnement difficiles à
assurer en pratique.
7/2/2
Les troubles vasomoteurs et l'algodystrophie
Bien que la pathogènie de
l'algodystrophie soit encore mal précisée, il
semble que le cercle vicieux douleur- troubles vasomoteurs-
douleur soit au centre de ce syndrome. La prise en charge
associe le traitement des douleurs à celui des
troubles vasomoteurs.
La douleur est prévenue par la mise en
décharge relative accompagnée d'une
mobilisation de l'articulation douce et prudente, indolore.
Les antalgiques de niveau I ou II sont prescrits en
continue, par exemple prises régulières de
paracétamol toutes les 4 heures.
Le traitement des
troubles vasomoteurs associe aux massages des douches
écossaises (alternance du chaud et du froid). Il faut
prendre soin d'éviter toute chaleur douloureuse et
tout froid excessif, l'idéal est d'alterner le
tiède chaud au tiède froid. Ces douches
écossaises ont une efficacité étonnante
pour la prise en charge de l'algodystrophie.
La calcitonine
parfois contestée peut être un adjuvant utile.
Les blocs à la guanétidine sont rarement
prescrits, uniquement devant l'échec des
thérapeutiques de base habituellement efficaces.
Quant aux thérapeutiques invasives,
péridurales de tous types, elles sont d'une
indication exceptionnelle et peuvent être
évitées si on a soin de s'interroger sur les
facteurs renforçants tension, anxiété
et dépression.
7/2/3
La réhabilitation
Certains douloureux chroniques, constatant que
le repos calmait les douleurs ont perdu toute aptitude
physique et sont entrés dans le redoutable cercle
vicieux repos- inaptitude physique - repos[27]. L'une des
mesures les plus importantes est de leur
révéler que les activités physiques
sont possibles à la condition de les adapter à
leurs possibilités. Ainsi un travail de
réhabilitation, en centre spécialisé ou
parfois à domicile , doit être entrepris.
7/3
La neurostimulation :
Particulièrement efficace pour la
douleur neurogène, son principe repose sur la
théorie de la porte de Wall et Melzack. Elle est
utilisée devant la résistance aux traitements
médicamenteux. Un test d'efficacité est
réalisé au centre de la douleur, on
règle le positionnement des électrodes,
l'intensité et la fréquence du courant. En cas
de positivité de ce test un neurostimulateur est mis
en place en continu ou par intermittences.
7/4
L'approche cognitivo-comportementale
C'est l'une des principales missions des
centres de la douleur[4].
L'analyse avec le patient des circonstances
d'apparition de sa douleur, des facteurs
déclenchants, de la part des contractures, du stress,
de l'anxiété, de la dépression, du
rôle des antécédents personnels et
familiaux dans le mal être est habituellement ressenti
par le malade comme une démarche utile et
constructive à la condition que s'établisse un
climat de confiance. Bien souvent ce douloureux chronique
ayant bénéficié en vain de nombreux
examens paracliniques négatifs et de nombreux
traitements inefficaces, craint que l'on qualifie sa douleur
de psychologique ( " c'est dans la tête "). Il
n'accepte pas que la réalité de la douleur
soit mise en doute par son entourage, ses employeurs ou
parfois même ses médecins. UNE DOULEUR EXPRIMEE
EST INCONTESTABLE même quand elle repose
essentiellement sur des facteurs psychologiques. Ceci
étant établi en préambule, nous pouvons
analyser et construire.
Le patient ne
comprend pas pourquoi malgré des traitements divers
parfois chirurgicaux, il continue à souffrir. Il est
révolté, déçu, ne crois plus en
lui ni à un espoir de sédation. Le premier
travail est de lui expliquer de quoi il souffre. L'exemple
le plus fréquent est celui du
multiopéré du rachis qui présente des
douleurs, souvent mixtes nociceptives, neurogènes et
psychogènes. Lui expliquer que tout n'est pas
mécanique et que la chirurgie ne peut rien contre les
altérations trophiques en particulier neurologiques,
que la douleur neurogène est liée à une
altération définitive de la qualité des
fibres nociceptives, qu'il faut maintenant accepter ces
faits, les analyser, les gérer pour rendre cette
douleur peu importante et supportable, apporte une solution
à celui qui se trouvait dans une impasse. C'est le "
coping " des anglosaxons [6,9,26]. Faire passer le malade du
statut de passif à celui d'actif, lui redonner
courage, apporter des solutions, suivre cette prise en
charge nécessite beaucoup de temps, d'énergie
du médecin et de participation du malade. Il est
parfois plus difficile à celui ci de prendre
conscience de son pouvoir sur son état et de faire
l'effort d'accompagner le soignant sur ce chemin que de se
reposer passivement sur un intervention chirurgicale
ressentie comme une " solution miracle ". Convaincre que
cette demande de chirurgie, fréquente chez les
douloureux chroniques, n'est pas indiquée dans leur
cas n'est pas toujours facile.
L'autoévaluation
est un moyen de motiver : faire le bilan ce que le
douloureux ne sait pas faire (comportements douloureux) mais
aussi évaluer ce qu'il sait faire (comportements "
bien portant "). Donner comme objectif de gagner peu
à peu , tenir un agenda des progrès
réalisés. Etudier chaque geste jusqu'au plus
banal, voir ce qui fait mal, comment faire autrement[8]
Reprendre espoir, avoir la sensation d'avoir,
à nouveau, un peu de pouvoir sur son destin,
restaurer l'image dépréciée de soi,
autant de démarches efficaces sur le vécu de
la douleur[1].
7/5
Prise en charge psychiatrique
Il n'est que rarement nécessaire de
demander l'aide du psychiatre pour traiter une
anxiété ou une dépression. Le recours
au psychiatre peut être utile lorsque nous suspectons
une pathologie psychiatrique ou si nous ne constatons pas de
progrès. Tous les centres de la douleur donnent la
possibilité d'avoir recours à des
consultations multidisciplinaires auxquelles participe
toujours un psychiatre. Il est beaucoup plus difficile de
convaincre un malade présentant une réelle
pathologie psychiatrique de consulter un psychiatre que de
convaincre un douloureux chronique que cette douleur
persistante a entraîné un mal être qui
peut bénéficier des conseils d'un psychiatre.
Certains psychiatres à orientation
cognitivo-comportementale sont d'ailleurs d'une grande
efficacité dans la prise en charge de ces malades
difficiles.
Conclusions
En orthopédie, la plupart des malades
consultent pour une douleur. Souvent le traitement
médical ou chirurgical de la cause mécanique
ou inflammatoire aboutit à sa disparition. Parfois,
malgré un traitement bien mené la douleur
persiste. Si elle est intense, très gênante et
mal expliquée, une étude approfondie du type
de douleur, nociceptif, neurogène, psychogène,
de ses différentes dimensions sensitive, affective,
cognitive et comportementale est nécessaire.
L'interrogatoire permet de déterminer son
siège, ses irradiations, son caractère
localisé ou diffus, de la qualifier, d'évaluer
son intensité, de préciser les facteurs
renforçants tension, anxiété,
dépression, de relever les antécédents
personnels ou familiaux et les événements de
vie qui influencent le vécu de cette douleur.
L'examen recherche des contractures, des signes
neurologiques. Une telle consultation nécessite 1
à 2 heures d'entretien. Il est évident que
cela est difficile voire impossible à la consultation
d'orthopédie. Les médecins de la douleur sont
entraînés à cette démarche et
doivent prendre le temps de la réaliser. La
multiplication des centres antidouleur doit rendre cette
consultation possible. Elle a pour but d'éclairer le
chirurgien et surtout le malade sur les dimensions de cette
douleur et sur les moyens de la faire disparaître, de
l'atténuer ou seulement de s'y adapter et d'apprendre
à la gérer. Si cette démarche peut
être utile en post opératoire, il est
préférable qu'elle soit réalisée
avant l'intervention. Cela est possible si
l'orthopédiste fait réaliser cette recherche
préventive devant certains types de douleur qu'il est
bon de connaître. C'est ainsi que des douleurs
diffuses, des douleurs permanentes, des sensations de
brûlure, des douleurs intenses à 9 ou 10 sur 10
à l'EVA, sont suspectes de composantes
neurogènes ou psychogènes ou de facteurs
renforçants qu'il serait souhaitable de
connaître et de traiter avant l'intervention.
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