|
INTRODUCTION
La reprise des prothèses
cotyloïdiennes descellées par rescellement a
donné, en général, des résultats
décevants1 3 7 9. Salvan9, en 1989, publiait, dans le cadre du Symposium
de la SOFCOT, sur 210 rescellements simples de
prothèses cotyloïdiennes descellées, 22,9
% de descellements itératifs et 22, 9 % de
descellements potentiels soit 54,2 % seulement de
résultats favorables.
L'utilisation d'un anneau de soutien type
Müller à donné de meilleurs
résultats5 6; Pascarel 6 n'observait, en 1993, avec cette technique que
deux échecs sur 141 cas à quatre ans de recul;
cependant le résultat à long terme de ces
armatures non réhabitables reste un point
d'interrogation.
Les prothèses cotyloïdiennes
hémisphériques impactées pourvues d'un
traitement de surface réhabitable ont donné
dans la chirurgie de première intention des
résultats remarquables à plus de dix ans de
recul. Cette technique peut-elle être utilisée
dans les reprises ? Faut-il reconstruire le capital osseux
en greffant ?
Pour tenter de répondre à ces
questions, nous avons étudié une série
continue de 229 reprises cotyloïdiennes par cotyle
impacté au recul moyen de six ans et quatre mois
(quatre à neuf ans).
MATERIEL ET
METHODE
Deux cent vingt-neuf reprises de
prothèses cotyloïdiennes par cupules
impactées on été
réalisées entre janvier 1987 et septembre 1992
: 144 femmes pour 85 hommes, 121 droit et 108 gauche,
âge moyen : 66 ans (18 à 90 ans), 20 malades
avaient plus de 80 ans et 77 plus de 70 ans (30%).
Le stade de destruction cotyloïdienne fut
47 fois un stade I , sans perte de substance importante, 146
fois un stade II avec cavité agrandie par la perte de
substance mais sans destruction majeure des colonnes et de
la marge inférieure et 36 fois un stade III avec
grande destruction cotyloïdienne.
Série A 1 : avec greffes
osseuses
De 1987 à 1989 nous avions
utilisé la prothèse cotyloïdienne
Atlas® 1 (cupule hémisphérique fendue
d'épaisseur de titane 1,5 mm avec petites vis de
diamètre 4,5 mm et surface de titane sablé)
(91 cas). Nous réalisions la reconstruction
systématique du capital osseux par impaction dans la
cavité cotyloïdienne de petits cubes d'os de banque prélevés sur des têtes
fémorales conservées. La prothèse
était impactée dans cette greffe
morcelée, les vis transfixiaient les greffes et se
fixaient dans l'os resté sain du toit et des
colonnes. Les tailles de ces prothèses
cotyloïdiennes étaient petites : en
majorité 50, 52 et 54 mm.
Série A 3 : sans greffes
osseuses
Depuis 1989, nous avions utilisé l'
Atlas® 3 hydroxyapatite (2,5 mm d'épaisseur de
titane, vis 6,5 mm facultatives et surface hydroxyapatite)
(138 cas). On impactait un Atlas® de grande
taille pour remplir la cavité osseuse et assurer un
large contact entre la surface de l'implant et l'os
cotyloïdien resté sain. Dans cette série
les tailles utilisées étaient grandes, en
majorité 56, 58, 60 pouvant aller jusqu'à 68
(série A 3) et nous n'avions pas ou peu
greffé.
Le recul au contrôle fut en
moyenne de six ans et quatre mois (quatre à neuf
ans).
L'évaluation clinique fut
réalisée selon la cotation de Merle
d'Aubigné, l'évaluation radiographique selon
les classifications topographiques en trois zones : un
supéro-externe, deux centrales, trois
inféro-internes.
Les taux de survie ont
été estimés par la méthode
actuarielle.
ECHECS ET PERDUS DE
VUE
Série A 1
:
(91 cas) avec greffes systématiques,
vingt-cinq malades sont décédés de
cause indépendante de la prothèse et six
malades furent perdus de vue. Soixante malades furent donc
suivis (66 %). Nous avons observé huit échecs
de cotyle (13 %) et neuf échecs de fémur. Le
taux de survie était de 88 % à neuf ans.
Quarante-trois malades ont été revus, quinze
à 9 ans de recul, vingt à 8 ans, six à
7 ans et deux à 6 ans.
Série A 3
:
(138 cas), neuf malades ont été
perdus de vue et 20 sont décédés. Cent
neuf malades furent suivis (80 %). Nous avons observé
trois échecs de cotyle (3 %) et cinq reprises de
fémur. Le taux de survie était de 97 %
à huit ans. Cent un malades ont été
revus, douze à 4 ans de recul, trente-huit à 5
ans, trente-quatre à 6 ans, quatorze à 7 ans
et trois à 8 ans.
Echecs
Les huit échecs de la série A 1
ont été dus à la résorption des
greffes avec migration secondaire de l'implant. La cupule,
maintenue par les vis ne pouvant pas suivre cette
résorption des greffes, a été le
siège d'une micro-mobilité douloureuse avec
bascule de l'implant.
Les trois de la série A3 furent
liés à une erreur d'indication : il s'agissait
de stades 3 avec perte de substance considérable avec
disparition de la marge inférieure. La protrusion est
survenue dans les mois qui ont suivi l'intervention. Nous
aurions dû utiliser une armature à appui
périphérique.
RESULTATS
Cliniques et
fonctionnels
Série A1 - 43 revus
:
22 excellents
résultats (51 %), 12 très bons (28 %), 9
médiocres (21 %).
La douleur fut rare, 38 malades
à D6 sans aucune douleur, trois à D5 avec
douleur rare et légère et deux à D4
avec douleur gênante.
La mobilité était bonne
dans la grande majorité des cas, quarante à
M6, deux à M5, un à M4.
La fonction fut dans l'ensemble moins
satisfaisante avec persistance fréquente d'une
boiterie : vingt-six à F6 sans boiterie, six à
F5 boiterie légère et onze à F4
boiterie nette et utilisation d'une canne.
Série A3-101
revus.
48 excellents
résultats (48 %), 30 très bons (30 %), 20 bons
(20 %) et 3 médiocres (2 %).
Douleur : inexistante (D6) 71 fois,
légère (D5) 17 fois, gênante (D4) 13
fois.
Mobilité : bonne 95 fois
à M6, deux fois à M5, médiocre quatre
fois à M4.
Fonction : 59 cas à F6 sans
boiterie, 31 à F5 avec boiterie légère,
11 à F4 avec boiterie et une canne.
Résultats
radiographiques
Série A1 :
Nous n'avons
observé aucun liseré dans 20 cas sur 43, un
liseré non évolutif limité en zone 3
dans 12 cas. Six liserés étaient complets en
zone un, deux et trois, cinq migrations de plus de 2 mm
furent observées dont une avec fracture des vis. Ces
onze derniers cas avec liserés étendu ou
migration étaient évidemment péjoratifs
et évolueront probablement vers un échec
nécessitant une reprise chirurgicale.
Série A3 :
Aucun liseré dans
85 cas sur 101 (84 %), 16 liserés non
évolutifs en zone 3. Nous n'avons observé
aucune migration et aucun liseré complet dans cette
série. Au contraire, les géodes
périprothétiques se sont
comblées.
| 
